Intake formulier

    We vragen bewust op deze vragenlijst niet naar je naam, geboortedatum of BSN (of die van je partner) om jullie privacy te kunnen waarborgen. Vermeld daarom wel je cliëntnummer op de vragenlijst; deze heb je via de mail verkregen.
    Het is belangrijk om ruim de tijd te nemen om deze lijst in één keer in te vullen en op te sturen. Er is helaas geen mogelijkheid deze te bewaren.

    Algemene gegevens van de zwangere

    Wat is je cliëntnummer?

    Wat is je beroep?

    Hoeveel uren per week werk je?

    Werk je met kinderen tussen 0-12 jaar?

    Wat is je nationaliteit?

    In welk(e) land(en) zijn je ouders geboren?

    Heb je een godsdienst en zo ja, welke?

    Wat is je burgerlijke staat?

    Wie is je huisarts?

    Bij welke apotheek sta je ingeschreven?

    Algemene gegevens van je partner

    Wat is het beroep van je partner?

    Hoeveel uren per week werkt je partner?

    Wat is de nationaliteit van je partner?

    In welk(e) land(en) zijn de ouders van je partner geboren?

    Zwangerschap

    Je hoeveelste zwangerschap is dit?

    Ben je zwanger geworden met hulp (bijv. met medicatie of gynaecoloog)?

    Ben je zwanger geworden van een donor?

    Kun je iets vertellen over de gezondheid van de donor (ook evt erfelijke aandoeningen)?

    Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?

    Wat is je gemiddelde cyclusduur van je menstruatie in dagen?

    Is je cyclus regelmatig?

    Wanneer was je eerste positieve zwangerschapstest?

    Gebruikte je anticonceptie voor je zwangerschap?

    Welke type(s) anticonceptie heb je gebruikt?

    Tot wanneer heb je anticonceptie gebruikt?

    Medische voorgeschiedenis zwangere

    Wat is je lengte (in cm)?

    Wat was je gewicht voor de zwangerschap (in kg)?

    Kun je een korte omschrijving van je gezondheid geven?

    Heb je aangeboren afwijkingen (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

    Welke ziektes heb je doorgemaakt (bijv. hart / longen / darmen / schildklier)?

    Ben je onder behandeling bij een specialist (nu en in het verleden) en waarvoor?

    Heb je last van stollingsproblemen (bijv. longembolie / trombose)

    Heb je last van spataderen?

    Welke operaties heb je ondergaan (indien van toepassing)?

    Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?

    Heb je wel eens last van blaasonstekingen?

    Heb je wel eens last van een vaginale schimmelinfectie (Candida)?

    Heb je wel eens last van tandvleesonsteking?

    Heb je wel eens een koortslip gehad?

    Heb je een geslachtsziekte (gehad) en zo ja, welke?

    Heb je een uitstrijkje van je baarmoedermond gehad en zo ja, wat en wanneer was de uitslag?

    Heb je allergieën en zo ja, welke?

    Heb je het rijksvaccinatieprogramma als kind gevolgd?

    Heb je de waterpokken meegemaakt?

    Gebruik je foliumzuur en zo ja, vanaf wanneer?

    Slik je extra vitamine D en zo ja, vanaf wanneer?

    Heb je een mogelijke bemetting met de MRSA bacterie?

    Hebben jij en de biologische vader van je baby gemeenschappelijke voorouders?

    Is er bij jou sprake van een besnijdenis?

    Rook(te) je?

    Drink of dronk je wel eens alcohol?

    Gebruik(te) je wel eens drugs?

    Gebruik je medicijnen en zo ja, welke?

    Psycho sociale factoren van de zwangere

    Ben je ooit onder behandeling geweest van een psychiater of psycholoog?

    Heb je ooit depressieve klachten doorgemaakt?

    Ben je bekend bij hulpinstanties (bijv. Wijkteam / JGZ / Consultatiebureau)?

    Heb je huiselijk geweld meegemaakt?

    Heb je een nare seksuele ervaring?

    Zijn er financiële problemen?

    Zijn er huisvestingsproblemen?

    Ervaar je steun vanuit je sociale netwerk (bijv. vrienden / familie)?

    Ouderschap

    Hebben jullie al een kindje?

    Hoe ervaren jullie het ouderschap?

    Zijn er bijzonderheden geweest in het eerste jaar?

    Familie voorgeschiedenis (partner)

    Kun je kort de gezondheid van je partner beschrijven?

    Heeft je partner aangeboren afwijkingen (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

    Heeft je partner last van allergieëen en zo ja, welke?

    Heeft je partner wel eens een koortslip gehad?

    Rookt je partner?

    Drinkt je partner wel eens alcohol?

    Gebruikt je partner drugs?

    Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

    Familie voorgeschiedenis (de familie van je partner)

    Zijn er aangeboren afwijkingen in de familie van je partner (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

    Hoe is de relatie met de ouders van je partner?

    Familie voorgeschiedenis (de familie van de zwangere)

    Zijn er aangeboren afwijkingen in je familie (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

    Zit er suikerziekte in je familie?

    Zijn er familieleden met hoge bloeddruk?

    Zijn er familieleden met stollingsproblemen (bijv. longembolie / trombose)

    Zijn er schildklierklachten in je familie?

    Zijn er familieleden met psychische problemen?

    Hoe is de relatie met je ouders?

    Vorige zwangerschap(pen)

    Ben je al eens eerder zwanger geweest?

    Indien je eerdere zwangerschap(pen) onder begeleiding van onze praktijk hebt meegemaakt, dan hebben wij de meeste gegevens al. Als je je eerdere zwangerschappen bij andere praktijk(en) hebt gehad, dan kunnen we altijd met jullie toestemming deze gegevens opvragen.

    Heb je ooit een miskraam of abortus doorgemaakt en zo ja, wanneer was dat, hoe lang duurde de zwangerschap en hoe verliep deze?

    Ben je al eens eerder bevallen?

    Zo ja, hoe heb je je bevalling(en) ervaren?

    Verzenden

    Je bent nu klaar met het invullen van dit formulier. Bedankt!

    Ter controle vragen we je nogmaals om je cliëntnummer. Vul deze alleen in als je klaar bent met invullen. Dit is ook om te voorkomen dat je per ongeluk het formulier te snel verstuurt.

    Nieuws

    Wegwerkzaamheden

    Wegwerkzaamheden Vanaf vandaag 18 maart tot vrijdag 22 maart is de Laan naar Emiclaer afgesloten ivm wegwerkzaamheden. De praktijk is …

    Ramadan

    Ramadan Ramadan is de belangrijkste maand in de islamitische kalender. Vasten tussen zonsopgang en zonsondergang is voorgeschreven voor iedere gezonde …

    Dienstdoende verloskundige 8 maart

    Dienstdoende verloskundige 8 maart In verband met een uitje van ons gehele team. Zal verloskundige Annemarie van verloskundigenpraktijk Pala voor …