Intake formulier

We vragen bewust op deze vragenlijst niet naar je naam, geboortedatum of BSN (of die van je partner) om jullie privacy te kunnen waarborgen. Vermeld daarom wel je cliëntnummer op de vragenlijst; deze heb je via de mail verkregen.
Het is belangrijk om ruim de tijd te nemen om deze lijst in één keer in te vullen en op te sturen. Er is helaas geen mogelijkheid deze te bewaren.

Algemene gegevens van de zwangere

Wat is je cliëntnummer?

Wat is je beroep?

Hoeveel uren per week werk je?

Werk je met kinderen tussen 0-12 jaar?
NeeJa

Wat is je nationaliteit?

In welk(e) land(en) zijn je ouders geboren?

Heb je een godsdienst en zo ja, welke?

Wat is je burgerlijke staat?
GehuwdPartnerschapSamenwonendAlleenstaandLATOverig

Wie is je huisarts?

Bij welke apotheek sta je ingeschreven?

Algemene gegevens van je partner

Wat is het beroep van je partner?

Hoeveel uren per week werkt je partner?

Wat is de nationaliteit van je partner?

In welk(e) land(en) zijn de ouders van je partner geboren?

Zwangerschap

Je hoeveelste zwangerschap is dit?

Ben je zwanger geworden met hulp (bijv. met medicatie of gynaecoloog)?
NeeJa

Ben je zwanger geworden van een donor?
NeeJa

Kun je iets vertellen over de gezondheid van de donor (ook evt erfelijke aandoeningen)?

Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Wat is je gemiddelde cyclusduur van je menstruatie in dagen?

Is je cyclus regelmatig?
NeeJa

Wanneer was je eerste positieve zwangerschapstest?

Gebruikte je anticonceptie voor je zwangerschap?
NeeJa

Welke type(s) anticonceptie heb je gebruikt?

Tot wanneer heb je anticonceptie gebruikt?

Medische voorgeschiedenis zwangere

Wat is je lengte (in cm)?

Wat was je gewicht voor de zwangerschap (in kg)?

Kun je een korte omschrijving van je gezondheid geven?

Heb je aangeboren afwijkingen (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

Welke ziektes heb je doorgemaakt (bijv. hart / longen / darmen / schildklier)?

Ben je onder behandeling bij een specialist (nu en in het verleden) en waarvoor?

Heb je last van stollingsproblemen (bijv. longembolie / trombose)

Heb je last van spataderen?
NeeJa

Welke operaties heb je ondergaan (indien van toepassing)?

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
NeeJa

Heb je wel eens last van blaasonstekingen?
NeeJa

Heb je wel eens last van een vaginale schimmelinfectie (Candida)?
NeeJa

Heb je wel eens last van tandvleesonsteking?
NeeJa

Heb je wel eens een koortslip gehad?
NeeJa

Heb je een geslachtsziekte (gehad) en zo ja, welke?

Heb je een uitstrijkje van je baarmoedermond gehad en zo ja, wat en wanneer was de uitslag?

Heb je allergieën en zo ja, welke?

Heb je het rijksvaccinatieprogramma als kind gevolgd?
NeeJa

Heb je de waterpokken meegemaakt?
NeeJaWeet ik niet

Gebruik je foliumzuur en zo ja, vanaf wanneer?

Slik je extra vitamine D en zo ja, vanaf wanneer?

Heb je een mogelijke bemetting met de MRSA bacterie?
NeeJaWeet ik niet

Hebben jij en de biologische vader van je baby gemeenschappelijke voorouders?
NeeJa

Is er bij jou sprake van een besnijdenis?
NeeJa

Rook(te) je?

Drink of dronk je wel eens alcohol?

Gebruik(te) je wel eens drugs?

Gebruik je medicijnen en zo ja, welke?

Psycho sociale factoren van de zwangere

Ben je ooit onder behandeling geweest van een psychiater of psycholoog?
NeeJa

Heb je ooit depressieve klachten doorgemaakt?
NeeJa

Ben je bekend bij hulpinstanties (bijv. Wijkteam / JGZ / Consultatiebureau)?
NeeJa

Heb je huiselijk geweld meegemaakt?
NeeJa

Heb je een nare seksuele ervaring?
NeeJa

Zijn er financiële problemen?
NeeJa

Zijn er huisvestingsproblemen?
NeeJa

Ervaar je steun vanuit je sociale netwerk (bijv. vrienden / familie)?
NeeJa

Ouderschap

Hebben jullie al een kindje?
NeeJa

Hoe ervaren jullie het ouderschap?

Zijn er bijzonderheden geweest in het eerste jaar?

Familie voorgeschiedenis (partner)

Kun je kort de gezondheid van je partner beschrijven?

Heeft je partner aangeboren afwijkingen (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

Heeft je partner last van allergieëen en zo ja, welke?

Heeft je partner wel eens een koortslip gehad?
NeeJa

Rookt je partner?

Drinkt je partner wel eens alcohol?

Gebruikt je partner drugs?

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?
NeeJa

Familie voorgeschiedenis (de familie van je partner)

Zijn er aangeboren afwijkingen in de familie van je partner (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

Hoe is de relatie met de ouders van je partner?

Familie voorgeschiedenis (de familie van de zwangere)

Zijn er aangeboren afwijkingen in je familie (bijv. hart / extra vinger / hazenlip)?

Zit er suikerziekte in je familie?
NeeJa

Zijn er familieleden met hoge bloeddruk?
NeeJa

Zijn er familieleden met stollingsproblemen (bijv. longembolie / trombose)
NeeJa

Zijn er schildklierklachten in je familie?
NeeJa

Zijn er familieleden met psychische problemen?
NeeJa

Hoe is de relatie met je ouders?

Vorige zwangerschap(pen)

Ben je al eens eerder zwanger geweest?
NeeJa

Indien je eerdere zwangerschap(pen) onder begeleiding van onze praktijk hebt meegemaakt, dan hebben wij de meeste gegevens al. Als je je eerdere zwangerschappen bij andere praktijk(en) hebt gehad, dan kunnen we altijd met jullie toestemming deze gegevens opvragen.

Heb je ooit een miskraam of abortus doorgemaakt en zo ja, wanneer was dat, hoe lang duurde de zwangerschap en hoe verliep deze?

Ben je al eens eerder bevallen?
NeeJa

Zo ja, hoe heb je je bevalling(en) ervaren?

Verzenden

Je bent nu klaar met het invullen van dit formulier. Bedankt!

Ter controle vragen we je nogmaals om je cliëntnummer. Vul deze alleen in als je klaar bent met invullen. Dit is ook om te voorkomen dat je per ongeluk het formulier te snel verstuurt.